Fianchetto du Roi

Répondez aux questions suivantes (Questionnaire pour les majeurs) :

Avez-vous eu des douleurs dans la poitrine au cours d’un effort physique ?

Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs dans la poitrine lors d’activités de la vie quotidienne ?

Avez-vous eu des pertes de connaissance ou des étourdissements provoquant une chute ?

À la suite d’un examen médical, un médecin vous a-t-il déjà dit que vous aviez un problème cardiaque ?

À la suite d’un examen médical, un médecin vous a-t-il déjà prescrit un médicament pour votre tension artérielle ou un problème cardiaque ?

À votre connaissance, présentez-vous d’autres problèmes de santé qui pourraient vous empêcher de pratiquer une activité physique ?

Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple : au dos, aux genoux, aux hanches) qui pourraient être aggravés par la pratique d’une activité physique ?

Répondez aux questions suivantes (Questionnaire pour les mineurs) :

Au cours des 12 derniers mois, un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations ou un essoufflement inhabituel à l’effort ?

Avez-vous eu un malaise ou perdu connaissance à l’effort ?

Avez-vous eu un malaise ou perdu connaissance sans cause évidente (émotion forte, etc.) ?

Avez-vous été essoufflé ou fatigué de façon inhabituelle au repos ou après un effort ?

Avez-vous dû arrêter de pratiquer votre activité sportive pendant plus d’un mois pour un problème de santé ?

Avez-vous un problème de santé déjà connu (diabète, asthme, épilepsie, maladie du cœur, etc.) ?

Prenez-vous un traitement médical régulier ?

Je certifie avoir répondu "NON" à toutes les questions du questionnaire de santé FFE.

J'ai coché "OUI" à au moins une des questions.

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